Endoluminale Operationsverfahren: Laser

Einleitung:

Im folgenden Beitrag soll das Stripping der Endoluminalen Verödung mittels Laser gegenüber gestellt werden. Dies stellt sich insofern schwierig dar, da es für die Laserbehandlung der Stammvarikose nur wenig randomisierte Studien gibt.

Grundprinzip:

Über einen Laserleiter wird Energie an die Erythrozyten (rote Blutkörperchen) im venösen Blut abgegeben. Vom Desoxyhämoglobin wird diese Energie aufgenommen und in thermische Energie umgewandelt. Dadurch kommt es zu einer Temperaturentwicklung bis etwa 85°C im Inneren der Vene, was zur Schädigung des Endothels führt. Dies bewirkt nun den Kollaps und Verschluss der Vene, welche in 6-9 Monaten durch Makrophagen abgebaut wird. Einer der großen Vorteile des Lasers ist, dass durch die Energieumwandlung im Erythrozyten die Temperatur außerhalb der Vene nur etwa 40 °C ist. Dadurch soll das Risiko der begleitenden Nervenläsionen gering gehalten werden. Das Verfahren kann in Allgemeinnarkose, Rückenmarks naher Anästhesie oder auch Tumeszenzanästhesie angewendet werden.

Technische Durchführung:

Endoluminale Verfahren werden als alternatives Behandlungsverfahren zum Stripping gesehen. Dies bedeutet, dass sich die präoperative Abklärung und die Indikation zur Operation von jener beim Stripping nicht unterscheiden.

Die VSM oder VSP wird am distalen Insuffizienzpunkt mittels Punktionskanüle punktiert und ein Führungsdraht wird bis zum proximalen Insuffizienzpunkt vorgeschoben. Über eine Schleuse wird der Lichtleiter eingebracht. Die Spitze sollte nun 1-2 cm distal der sapheno-femoralen oder sapheno-poplitealen Mündung platziert werden. Anschließend erfolgt die Energieapplikation und der langsame Rückzug des Lichtleiters. Alles weitere (Seitenastexhairese, Perforansligatur, Wundverschluss, Kompressionsbandagen) sollte wie üblich erfolgen.

Das richtige Positionieren der Sonde erfolgt üblicherweise mittels intraoperativer Sonographie. Dies setzt entsprechende Erfahrung im Gefäßultraschall voraus.

Eine weitere, vor allem von Radiologen angewendete Technik, ist die Sondenplatzierung mittels Durchleuchtung und Kontrastmittel. Diese ist meiner Meinung nach nicht mehr gerechtfertigt wenn es die schonendere Alternative der Sonographie gibt.

Die dritte Variante ist das Durchführen der Crossektomie, um dann den Lichtleiter in die verbleibende Magna oder Parva "unter Sicht" vorzuschieben. Eine Methode, bei der einige Vorteile des endoluminalen Verfahrens verloren gehen.

Crossektomie:

Die bislang publizierten Ergebnisse hinsichtlich Rezidiv bei endovenöser Behandlung ohne Crossektomie sind gut. Es wird kaum von "Leistenrezidiven" berichtet, aber die Nachbeobachtungszeiträume sind kurz. Da es aber immer noch wenig Evidenz zu dieser Fragestellung gibt, sollte festgehalten werden, dass das "Weglassen der Crossektomie" derzeit nicht empfohlen werden kann.

Wenn ein Behandler dieses Verfahren ohne Crossektomie anbietet oder empfiehlt, so bedarf es einer entsprechenden Aufklärung des Patienten. Hierbei sollte auf die Situation in der Leiste eingegangen werden und jedenfalls auch das alternative (etablierte) Verfahren erwähnt und in der Dokumentation festgehalten werden.

Indikation:

Jeder Anbieter hat eine breite Palette von Indikationen. Diese sind im Internet oder in den Verkaufsbroschüren nachzulesen. Jeder Anwender muss sich schließlich selbst ein Bild davon machen und überlegen, welchem Patienten er welches Verfahren zukommen lassen möchte.

Bezugnehmend auf die derzeitige Datenlage gibt es einige sehr gute Indikationen, die ich hier erläutern möchte:

1) Stammvarikose der Vena Saphena Parva: Die Parva mündet bekanntlich selten direkt in der Kniekehle. Eine echte Crossektomie an der Mündung wird wohl v.a. bei Einmündung im mittleren Oberschenkelbereich nicht durchgeführt werden. Zumeist wird die Vene im Kniekehlenbereich aufgesucht, dort unterbunden und durchtrennt. Schallgezielt mittels Laser ist eine Obliteration (Verschluss) der Vene bis zur Einmündung möglich. Hier bieten die endoluminalen Verfahren wohl Vorteile.

2) Inkomplette Magnavarikose: Bei stadiengerechter OP Technik sollte man bei einer Magnavarikose ab der Mitte des Oberschenkels nicht crossektomieren und von der Leiste weg strippen. Endoluminal kann das betroffene Segment schonend verschlossen werden.

3) Stammvarikose der Vena Saphena Magna: Wie oben erwähnt bedarf es hier einer entsprechenden Aufklärung. Übersteigt der Durchmesser der VSM jedoch 15 -20 mm, so ist dies meist mit einer ausgeprägten Seitenastvaricositas verknüpft, die eine ausgedehnte Seitenastexhairese erfordert. Wesentliche Vorteile des Laserverfahrens (wenig Hämatom, weniger Schmerzen, wenige Inzisionen) kommen dann nicht zu Tragen, sodass der Einsatz gut überlegt sein sollte.

Vorteile:

Im Hinblick auf Hämatombildung, postoperativer Schmerz, Rekonvaleszenz und Kompressionsdauer sowie Kosmetik bieten die endoluminalen Verfahren Vorteile.

Effektivität und methodenspezifische Komplikationen:

Als "Non Responder" werden Venen bezeichnet, die nach erfolgter Behandlung nicht verschlossen sind und weiterhin einen Reflux aufweisen. In 2 Studien mit kleinem Patientengut (15 und 40), ist eine Verschlussrate von 100% angegeben, bei allen weiteren liegt diese bei 89,6-98%. Min berichtete über das Größte Krankengut mit 504 verödeten Stammvenen mit einer Verschlussrate von 93,4%. Timpermann konnte in seiner Multicenterstudie zeigen, dass die Verschlussrate direkt proportional von der angewendeten Energie abhängt.

Verglichen mit sachgerechtem Stripping ist die endoluminale Behandlung hier unterlegen wenngleich auch hier keine großen Vergleiche vorliegen. In der einzigen prospektiv vergleichenden Studie von De Medeiros wurden bei 20 Patienten je ein Bein endoluminal und ein Bein konventionell behandelt. Hier gab es hinsichtlich Effektivität keinen Unterschied.

Schlussfolgerung:

Laserablationsverfahren sind erst kurz im Einsatz, daher gibt es noch viele offene Fragen. Der Anwender muss zwischen hoher Energie (geringes Risiko eines non responder, dafür aber hohes Saphenusläsionsrisiko) und niedriger Energie (kaum Parästhesien, dafür mehr non responder) ein Mittelmass finden. Gute Ergebnisse sind erzielbar, eine vernünftige Patientenselektion scheint hier der wesentliche Faktor zu sein.

Hinsichtlich Leistenrezidiv, Lebensqualität und Komplikationen gibt es keine validen Daten. Vorteile dürfte das Verfahren wohl in der frühpostoperativen Phase bieten, kürzere Arbeitsunfähigkeit könnte die Folge sein. Dadurch könnte sich dieses Verfahren volkswirtschaftlich günstig auswirken. Bis prospektiv randomisierte Studien "Stripping" versus "endoluminaler Ablation" vorliegen, ist die klassische OP mittels Crossektomie und Stripping bei der StammVarikose als die Standardtherapie anzusehen, wenngleich der Laser bereits eine sehr hohe Patientenakkzeptanz genießt.

Kosten:

Natürlich ist die Behandlung mittels Laser um ein vielfaches teurer als die Strippingoperation. Neben den Kosten für das Grundgerät, entstehen Kosten für die Lasersonde, die ein "Einmalprodukt" ist (jede Sonde wird nach einer OP entsorgt).

Im öffentlichen Krankenhaus übernimmt die Abteilung diese Mehrkosten, das heißt, für den Patient entstehen keine Mehrkosten. Das wiederum bringt den Vorteil, dass die Wahl des Operationsverfahrens ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten gestellt werden kann.